Làm sạch bằng
bơm rửa là một bước hết sức quan trọng quyết định sự thành công của điều trị tủy.
Hãy luôn ghi nhớ một điều: dù máy móc công nghệ có tiên tiến tới đâu, dù bạn có
dùng file tay hay file máy, điều quan trọng nhất phải làm được đó là làm sạch ống
tủy.
Chuẩn đoán,
tạo hình, hàn tủy và phục hình là các bước chính trong điều trị răng bị bệnh về
tủy và quanh chóp. Loại bỏ hoặc giảm thiểu đáng kể chất kích thích và ngăn chặn
tái nhiễm ống tủy sau khi điều trị là những yếu tố quan trọng cho kết quả thành
công. Mặc dù trong vòng vài năm gần đây có nhiều cải tiến các khía cạnh khác
nhau trong nội nha để bảo tồn răng tự nhiên, mục tiêu chính của nội nha vẫn là
loại bỏ vi sinh vật trong hệ thống ống tủy và ngăn chặn tái nhiễm sau điều trị.
Niềm tin phổ biến rằng hàn tủy không đủ là nguyên nhân chính dẫn tới thất bại
trong nội nha đã được chứng minh là sai lầm vì hàn tủy phải ánh sự đầy đủ trong
bơm rửa và tạo hình. Nói cách khác, thứ mà bạn lấy ra khỏi ống tủy có thể quan
trọng hơn những gì bạn đặt vào.
Cái gì là chất
kích thích mô tủy và mô quanh chóp? Nguyên nhân chính của các bệnh lý tủy và
quanh chóp đó là các chất kích thích sống và không sống. nhóm không sống bao gồm
các chất kích thích cơ học, nhiệt và hóa học. nhóm sông bao gồm nhiều loại vi
sinh vật như vi khuẩ, nấm và virus. Khi những thay đổi bệnh lý xảy ra ở mô tủy,
không gian ống tủy có được khả năng trú ngụ chất kích thích phong phú bao gồm
vài chủng vi khuẩn, cùng với chất độc và sản phẩm phụ của chúng. Nghiên cứu
trên động vật và bệnh nhân cho thấy bệnh lý tủy và hoặc bệnh lý quanh chóp
không phát triển nếu không có sự hiện diện của vi khuẩn.
Điều gì gây
trở ngại trong việc loại bỏ các chất kích thích khỏi hệ thống ống tủy? Độ phức
tạp của hệ thống ống tủy, ống ngà chân răng phong phú, các loại vi khuẩn xâm lấn
ống ngà, sự hình thành lớp mùn ngà trong quá trình sửa soạn và mô ngà là những
trở ngại chính trong việc đạt được mục tiêu hoàn thành bơm rửa và tạo hình hệ
thống ống tủy. kiểm tra bằng kính hiển vi cho thấy hệ thống ống tủy là hệ thống
bất thường và phức tạp với nhiều ngõ cụt, đường rãnh và ống tủy bên.
Các dung dịch bơm rửa ống tủy và thuốc đặt ống tủy được sự dụng trong suốt quá trình điều trị
tủy để tiếp cận được phức hợp tự nhiên và loại bỏ lớp mùn ngà. Các dung dịch
bơm rửa nội nha gây ra hiệu quả cơ học và hóa học. hiệu quá cơ học của các dung
dịch bơm rửa được tạo ra bằng dòng chảy tới – lui của dung dịch bơm rửa trong
quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy nhiễm khuẩn, làm giảm đáng kể số lượng vi
khuẩn. Nghiên cứu cho thấy dung dịch bơm rửa có đặc tính kháng khuẩn có hiệu quả
nhiều hơn rõ ràng trong việc làm giảm và loại bỏ vi khuẩn khi so sánh với dung
dịch nước muối.
Thế nào là đặc
tính lý tưởng của một dung dịch bơm rửa? Để làm sạch và khử khuẩn hiệu quả hệ
thống ống tủy, một dung dịch bơm rửa phải có khả năng khử khuẩn và thâm nhập được
vào ngà răng và ống ngà, đem lại hiệu quả kháng khuẩn lâu dài, loại bỏ mùn ngà
và không có tác dụng kháng nguyên, không độc và không gây ung thư. Thêm vào đó,
nó phải không gây tác dụng có hại trên ngà răng hoặc lên khả năng kín khít của
vật liệu trám. Hơn nữa, nó phải tương đối rẻ tiền, tiện dùng và không gây đổi
màu răng. Một số đặc tính đáng chú ý khác của một dung dịch bơm rửa lý tưởng
bao gồm khả năng hòa tan mô tủy và khử hoạt tính nội độc tố.
Các dạng, ưu
điểm và nhược điểm của các dung dịch bơm rửa? Các dung dịch bơm rửa hiện đang
được sử dụng trong quá trình bơm rửa và tạo hình có thể chia thành hoạt chất
kháng khuẩn và khử canxi hoặc kết hợp cả hai. Chúng bao gồm: Natri
hypochlorite, chlorhexidine, acid ethylenediaminetetraacetic(EDTA), hỗn hợp của
tetracycline, một loại acid và chất tẩy( MTAD)
Natri hypochlorite (NaOCl)
Natri hypochlorite (chất tẩy rửa nội trợ) là
dung dịch bơm rửa ống tủy được sử dụng phổ biến nhất. Nó là loại chất sát
trùng, bôi trơn rẻ tiền được pha loãng với nồng độ từ 0,5% tới 5,25%. Clo tự do
trong NaOCl hòa tan mô sống và mô hoạt từ bằng cách phá vỡ protein thành các
amino axit (14). Giảm nồng độ dung dịch làm giảm độc tính, giảm tác dụng kháng
khuẩn và khả năng hòa tan mô (14). Tăng thể tích hoặc làm ấm dung dịch làm tăng
hiệu quả bơm rửa (14).
Ưu điểm của NaOCl bao gồm khả năng hòa
tan chất hữu cơ có mặt trong hệ thống ống tủy và chi phí rẻ. Nhược điểm chính
của dung dich bơm rửa này đó là độc tính của nó khi đi vào mô quanh cuống,
mùi vị khó chịu, khả năng tẩy quần áo và khả năng ăn mòn kim loại (15). Hơn
nữa, nó không thể diệt tất cả các loại vi khuẩn (12, 16-18) cũng như loại bỏ
tất cả lớp mùn ngà (19). Nó cũng ảnh hưởng tới đặc tính của ngà răng (20,21).
Kết quả của nghiên cứu in vitro gần đây cho thấy nồng độ bơm rửa hiệu quả nhất
là 5,25% trong 40 phút, trong khi đó dung dịch bơm rửa với nồng độ 1,3% và 2,5%
cùng khoảng thời gian không có hiệu quả trong việc loại trừ E.faecalis trong
trụ ngà bị nhiễm khuẩn (22). Dựa trên kết quả của nghiên cứu này, các tác giả
đưa ra khuyến cáo sử dụng thêm các dung dịch bơm rửa khác để tăng hiệu quả
kháng khuẩn trong suốt quá trình làm sạch và tạo hình ống tủy.
Natri hypochlorite thường được dùng ở
dạng hoạt động trên lâm sàng. Để đạt được trọn vẹn hoạt tính kháng khuẩn, nó
phải ở trạng thái mới nhất trước khi sử dụng (23,24). Tuy nhiên trong phần lớn
các trường hợp, nó thường được bán trong chai lớn và bảo quản ở nhiệt độ phòng
khi có cơ hội tiếp xúc với oxy trong thời gian dài. Dung dịch tiếp xúc thời
gian dài với oxy, nhiệt độ phòng và ánh sáng có thể khử hoạt tính đặc trưng của
nó (24).
Sự rò rỉ NaOCl ra mô quanh cuống (Hình
5a và 5b) có thể gây nên tổn thương nghiêm trọng cho bệnh nhân. (25,26). Để
giảm thiểu tai nạn do NaOCl, kim bơm rửa phải đặt ngắn hơn chiều dài làm việc,
hơi lỏng trong ống tủy và dung dịch phải được đưa vào nhẹ nhàng. Liên tục đưa
đầu kim lên và xuống trong suốt quá trình bơm rửa ngăn chặn việc mắc kim trong
ống tủy và giúp bơm rửa tốt hơn. Sử dụng đầu kim bơm rửa với lỗ mở bên thân kim
giảm khả năng đẩy dung dịch vào mô vùng cuống. Điều trị những ca tai nạn với
NaOCl bằng cách giảm đau và theo dõi thường xuyên bệnh nhân cũng như kê thuốc
kháng sinh và giảm đau.
Chlohexidine
Chlohexidine gluconate được sử dụng trong vòng
50 năm qua để phòng ngừa sâu răng, trong điều trị nha chu và là một loại nước
súc miệng sát khuẩn (28).
Nó có tác dụng kháng khuẩn phổ rộng, kéo dài
và ít độc tính (14). Nhờ các đặc tính này, nó cũng được khuyến cáo sử dụng như
một dung dịch bơm rửa tiềm năng (14,27). Ưu điểm chính của chlohexidine so
với NaOCl đó là độc tính thấp hơn và không có mùi hay vị khó chịu. Tuy nhiên, không
giống như NaOCl, nó không thể hòa tan vật chất hữu cơ và mô hoại tử có mặt
trong hệ thống ống tủy. Thêm vào đó, giống như NaOCl, nó không có khả năng tiêu
diệt tất cả vi khuẩn và không loại bỏ được mùn ngà (29,30).
Ethylenediamineetetraacetic acid (EDTA)
Tác nhân chelat như EDTA, axit citric và
tetracycline được dùng để loại bỏ mùn ngà (7). NaOCl là một loại dung dịch phụ
gia để loại bỏ các thành phần hữu cơ còn lại. Bơm rửa với EDTA 17% trong vòng 1
phút sau đó rửa lại với NaOCl là phương pháp được khuyến cáo phổ biến nhất để
loại bỏ mùn ngà (14). Tiếp xúc lâu hơn với EDTA gây nên loại bỏ quá mức cả ngà
quanh ống và trong ống (31). EDTA có rất ít hoặc không có hiệu quả kháng khuẩn
(32).
MTAD
Một lựa chọn khác thay cho EDTA trong
việc loại bỏ mùn ngà đó là dung dịch BioPure MTAD (DENTSPLY Tulsa Dental
Specialties, Tulsa, Okla.), là hỗn hợp của đồng phân tetracycline, một loại
axit (axit citric) và một chất tẩy rửa (33). MTAD được sử dụng để bơm rửa sau
cùng giúp sát khuẩn hệ thống ống tủy và loại bỏ mùn ngà. Hiệu quả của MTAD
trong việc loại bỏ hoàn toàn mùn ngà (Hình 6) được tăng cường khi sử dụng NaOCl
ở nồng độ thấp (1,3%) trong ống tủy trước khi bơm rửa 1ml MTAD trong ống tủy
trong vòng 5 phút và súc sạch với 4ml MTAD sau cùng (33). Nó hơn CHX trong hoạt
tính kháng khuẩn (30). Hơn nữa, nó có tác dụng kháng khuẩn kéo dài, tương hợp
sinh học và tăng cường khả năng dán dính (34). Bảng 1 cho thấy ưu điểm và nhược
điểm của các dung dịch bơm rửa sử dụng trong quá trình điều trị tủy.
Công cụ và kĩ thuật bơm rửa
Trong nhiều năm, các phương pháp đa dạng được
đề xuất và phát triển để bơm rửa ống tủy hiệu quả hơn trong việc loại bỏ
mảnh vụn và vi khuẩn từ hệ thống ống tủy. Các kĩ thuật này có thể phân loại
thành hai nhóm lớn: chuyển động thông thường và chuyển động xoay (34). Kĩ thuật
chuyển động thông thường bao gồm bơm rửa với kim, bàn chải nội nha, và
chuyển động động lực học với file hoặc con gutta-percha. Kĩ thuật chuyển động
xoay bao gồm bàn chải nội nha xoay, bơm rửa liên tục trong quá trình sửa soạn,
rung âm và siêu âm, tạo áp lực âm trong quá trình bơm rửa hệ thống ống tủy. Sử
dụng những phương pháp này tạo hiệu quả làm sạch tốt hơn khi so sánh với bơm
rửa bằng kim tiêm thông thường. Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng liên
quan tới hiệu quả lâm sàng tốt hơn của những công cụ này. Dữ liệu lâm sàng là
cần thiết để hỗ trợ sử dụng các công cụ trong nôi nha.
Lasers
Một số nhà nghiên cứu báo cáo rằng laser có
thể sử dụng để làm bay hơi mô trong ống tủy chính, loại bỏ mùn ngà và mô bẩn ở
phần chóp của ống tủy (7). Một vài nhà nghiên cứu cho biết hiệu quả của laser
phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cường độ lực, thời gian tiếp xúc, khả năng
hấp thụ ánh sáng của mô, hình thái học của ống tủy và khoảng cách giữa đầu dụng
cụ tới điểm tác dụng (35-37). Hiệu quả của laser trong việc làm sạch hoàn toàn
các phần sót lại trong ống tủy cần được xem xét. Khó khăn chính vẫn là xâm nhập
vào khoảng không ống tủy nhỏ với cây thăm dò laser tương đối lớn và giá cả đắt
đỏ.
Bảng 1:
Ưu điểm và nhược điểm của các dung
dịch bơm rửa đang được sử dụng
Đặc
tính
|
MTAD
|
NaOCl
|
CHX
|
EDTA
|
Khả
năng bảo quản
ổn định |
+
|
–
|
+
|
+
|
Hoạt
tính
kháng khuẩn |
+
|
+
|
+
|
+
|
Khả
năng loại bỏ mùn ngà
|
+
|
–
|
–
|
+
|
Tương
hợp sinh học
|
+
|
–
|
+
|
+
|
Khả
năng hòa tan mô tủy
|
+
|
+
|
–
|
+/-
|
Đặc
tính xử lý mô ngà
|
+
|
–
|
–
|
+
|
Hiệu
quả tích cực trong hàn ống tủy
|
+
|
–
|
–
|
+/-
|
Hiệu
quả tiêu cực tới cấu trúc ngà
|
–
|
+
|
–
|
+
|
Tăng
cường đáp ứng miễn dịch tại chỗ
|
+
|
–
|
–
|
–
|
Thời
gian sử dụng (phút)
|
5
(18)
|
40
(22)
|
?
|
1
(31)
|
Do các dung dịch và kĩ thuật hiện tại
không thể loại bỏ hoàn toàn tất cả các chất kích thích, hòa tan tất cả mô
hữu cơ hoặc mùn ngà, nên các phương pháp được sử dụng để thực hiện bơm rửa hiệu
quả hơn tới chiều dài làm việc. Các phương pháp này bao gồm rung âm và siêu âm
cùng như các dụng cụ tạo áp lực âm để đẩy mảnh vụn trong quá trình sửa soạn ống
tủy.
Hệ thống EndoVac
Hệ thống EndoVac (Discus Dental, Culver City,
Calif.) là hệ thống bơm rửa mới bao gồm đầu thụt rửa gắn với 1 kim tiêm chứa
dung dịch bơm rửa và nguồn sục tốc độ cao. Do có ống dò đặt trong ống tủy,
áp lực âm đẩy dung dịch bơm rửa từ nguồn tới buồng tủy xuống tới ống tủy
qua đầu ống dò, sau đó từ ống dò dược đẩy ra ngoài qua vòi sục (38). Các nhà
nghiên cứu so sánh hiệu quả của bơm rửa bằng hệ thống EndoVac với hệ thống bơm
rửa bằng kim để làm sạch ống tủy ở trên độ dài làm việc 1-3mm cho thấy không có
sự khác biệt giữa 2 nhóm ở mức 3mm. Tuy nhiên, kết quả cũng cho thấy kết quả
loại bỏ mô tổn thương ở mức 1mm sử dụng EndoVac tốt hơn rõ ràng so với bơm rửa
bằng kim (38).
Một nghiên cứu in vitro gần đây so sánh
3 phương tiện chuyển động và 2 công cụ bơm rửa với chuyển động siêu âm để loại
bỏ cơ học vi khuẩn từ ống tủy mô phỏng bằng nhựa dẻo được sửa soạn tới size 35
với độ thuôn 0.06 (39). Kĩ thuật bơm rửa và chuyển động được đánh giá ở đây là
chuyển động siêu âm, kim bơm rửa, bơm rửa EndoVac, EndoActivator (DENTSPLY
Tulsa Dental Specialties, Tulsa, Okla), E file (Plastic Endo, Lincolnchire,
III) và chuyển động âm. Dựa trên kết quả của nghiên cứu này, các tác giả kết
luận chuyển động siêu âm có hiệu quả đáng kể hơn bơm rửa bằng kim và bơm rửa
EndoVac trong việc loại bỏ vi khuẩn trong ống tuỷ. Siêu âm, EndoActivator, F
flie và chuyển động âm có khả năng như nhau trong việc loại bỏ vi khuẩn trong
ống tủy mô phỏng bằng nhựa dẻo. Những điều này chỉ ra tầm quan trọng của sử
dụng dung dịch bơm rửa sát khuẩn cùng với rung cơ học và công cụ có áp suất âm
trong suốt quá trình làm sạch và sửa soạn ống tủy. Kết quả của các nghiên cứu
in vitro hiện tại sử dụng kết hợp công cụ cơ học và hóa học để khử trùng ống
tủy cho thấy sử dụng MTAD với hệ EndoActivator trong vòng 15 phút là cách hiệu
quả để kìm hãm sinh E.faecali sinh trưởng (40).
Thuốc đặt nội nha
Thuốc đặt nội nha có tác dụng khử trùng
ống tủy giữa các buổi hẹn và giảm đau giữa các buổi hẹn (7). Các chất khử khuẩn
có thể chia thành hợp chất phenol như camphorated monochlorophenol, cresatin,
aldehyde như formocresol và glutaraldehyde, và halid, cũng như các loại khác
như canxi hydroxit và một số kháng sinh (14). Những hợp chất này là các tác
nhân kháng khuẩn tiền năng trong điều kiện thử nghiệm tại labo, nhưng hiệu quả
của nó trên lâm sàng là khó đoán (7). Một số dẫn xuất của aldehyde có mục đích
trung hoàn các phần trong ống tủy để làm cho chúng mất hoạt tính. Chúng có thể
sử dụng để điều trị các mô sống khi nghiên cứu mô học, nhưng chúng có thể không
hiệu quả khi điều trị mô hoại tử hoặc mô đã phân hủy. Theo một báo cáo (41), mô
đã được điều trị không mất hoạt tính và có thể trở nên độc và trở thành kháng
nguyên sau quá trình điều trị. Thuốc đặt nội nha cũng được sử dụng trên
lâm sàng để ngăn ngừa đau sau điều trị. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy sử
dụng chúng định kì như một chất đặt trong ống tủy không có hiệu quả rõ rệt trong
phòng tránh đau (7).
Canxi hidroxit
Canxi hidroxit là một chất ức chế vi khuẩn
phát triển trong ống tủy (42). Hiệu quả kháng khuẩn của Ca(OH)2 do nó có pH
kiềm. Nó cũng hòa tan mô tồn đọng hoại tử và vi khuẩn cũng như sản phẩm phụ của
chúng (43). Nó có thể sử dụng dưới dạng bột khô, bột trộn với dung dịch như
nước, nước muối, thuốc tê hay glycerin hoặc dạng paste chuyên dụng trong bơm
tiêm (14). Vì Ca(OH)2 có độc tính nên nó phải được đặt vào ống tủy bằng file
hoặc kim. Lượng vật liệu bị thoát ra mô quanh chóp có thể gây hoại tử mô và gây
đau cho bệnh nhân. Ca(OH)2 có thể lấy ra khỏi ống tủy bằng sử dụng dung
dịch bơm rửa như nước muối, NaOCl, EDTA hoặc MTAD.
Corticosteroid
Corticosteroid là hoạt chât kháng viêm được
chủ trương sử dụng như một chất đặt ống tủy để làm giảm đau sau điều trị (45).
Một nghiên cứu trên động vật cho thấy sự giảm tế bào viêm nhiễm ở mô quanh
cuống sau khi dexamethasone thâm nhiễm trên màng xương tới ngách miệng của
chuột (46). Không có bằng chứng lâm sàng đáng chú ý cho thấy chúng có hiệu quả
với bệnh nhân có cường độ đau cao (47). Sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân với
viêm tủy không hồi phục và viêm quanh cuống có triệu chứng (viêm quanh cuống
cấp) có thể có hiệu quả (45,48).
Chlorhexidine gel
Gel CHX 2% gần đây được dùng như một chất đặt
ống tủy (49). Nó có thể được dùng một mình dạng gel hoặc trộn với Ca(OH)2. Khi
sử dụng trong vòng 7 ngày trên xương bò (50) hoặc xương người (51), gel CHX có
hoạt tính kháng khuẩn trên 21 ngày sau khi bị nhiễm khuẩn. Khi sử dụng dạng kết
hợp với Ca(OH)2, hoạt tính kháng khuẩn của hỗn hợp này tốt hơn dạng kết hợp của
Ca(OH)2 và nước muối (52).
Tổng kết
Vi khuẩn là nguyên nhân chính của bệnh
lý tủy và quanh cuống. Hệ thống ống tủy phức tạp, sự xâm lấn của các vi khuẩn
trong ống ngà, sự hình thành mùn ngà trong quá trình sửa soạn và mô ngà là
những cản trở chính trong việc loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn trong quá trình làm
sạch và tạo hình hệ thống ống tủy. Số lượng vi khuẩn trong ống tủy nhiễm khuẩn
có thể giảm đáng kể khi bơm rửa bằng nước muối; tuy nhiên, dung dịch bơm
rửa kháng khuẩn có hiệu quả loại bỏ vi khuẩn rõ ràng khi so sánh với nước muối.
Dung dịch bơm rửa hiện tại đang sử dụng trong quá trình bơm rửa và tạo
hình bao gồm NaOCl, CHX, EDTA và MTAD. Không có chất nào trong số kể trên có tất
cả đặc tính của dung dịch bơm rửa lý tưởng. Rung âm và siêu âm sử dụng đơn
độc hoặc phối hợp với dung dịch bơm rửa kháng khuẩn cũng như các dụng cụ
tạo áp lực âm được sử dụng để tăng hiệu quả của các dung dịch bơm rửa này.
Đặt thuốc nội nha có thể dùng để khử trùng ống tủy và giảm đau giữa các buổi
hẹn. Các thuốc đặt nội nha chính hiện được sử dụng đó là Ca(OH)2 và CHX. Công
cuộc tìm kiếm vật liệu lý tưởng và/hoặc kĩ thuật để làm sạch hoàn toàn ống tủy
nhiễm khuẩn vẫn đang tiếp diễn.
Nguồn: Tổng hợp
0 nhận xét:
Đăng nhận xét