Với mọi vấn đề chúng ta đối mặt, một cách tiếp cận có phương pháp rõ ràng là cần thiết để giải quyết chúng và đặt các vấn đề dưới một góc độ dễ hình dung. Cách tiếp cận “ở đâu, tại sao và như thế nào” làm sáng tỏ các vấn đề và sẽ giúp bạn tìm ra lý do cho sự tắc nghẽn ống tủy và tính khả thi của sự thành công và kết quả điều trị. Nhưng ống tủy tắc nghẽn ở đâu?
Một phim quanh chóp bắt buộc trước điều trị là cách làm tốt nhất, thấy được vài mm phía dưới chóp và phía trên thân răng, bộc lộ hết toàn bộ hệ thống ống tủy. Liệu toàn bộ tủy chân nói đến ở trên hiện thị rõ ràng hay bị vôi hóa? Hay chỉ phần ba chóp và phần ba giữa xuất hiện vôi hóa?
Nếu toàn bộ ống tủy bị vôi hóa, ống tủy liền kề có thấy rõ không? Nếu tất cả các răng đều thấy vôi hóa, thông thường là do chụp non tia hay quá sáng. Nếu chỉ có ống tủy này bị mờ, nó rất có thể bị vôi hóa, nhưng nó cũng rất thường xuyên bị chồng hình bởi các cấu trúc giải phẫu như trụ gò má sẽ làm mờ các ống tủy bình thường (Hình 1 & 2).
Nếu toàn bộ ống tủy bị vôi hóa, ống tủy liền kề có thấy rõ không? Nếu tất cả các răng đều thấy vôi hóa, thông thường là do chụp non tia hay quá sáng. Nếu chỉ có ống tủy này bị mờ, nó rất có thể bị vôi hóa, nhưng nó cũng rất thường xuyên bị chồng hình bởi các cấu trúc giải phẫu như trụ gò má sẽ làm mờ các ống tủy bình thường (Hình 1 & 2).
Hình. 1_R 1.7 thấy vôi hóa.
Hình. 2_Bây giờ các ống tủy trở nên rõ ràng sau trám bít.
Ngoài ra, đặt phim X-quang không chính xác mà không có bộ phận giữ phim thích hợp trong kỹ thuật song song có thể dẫn đến các phần hình ảnh lệch khỏi tiêu điểm, hoặc bị mờ đi.
Sự tắc nghẽn của ống tủy có tương ứng với vị trí của chỗ cản quang? Nếu đúng như vậy, cái gì là nguyên nhân và bản chất của sự vôi hóa, vị trí của nó ở đâu và nó mở rộng tới mức nào? Vôi hoá là tiên phát, thứ phát hoặc thứ ba, không theo quy luật và diễn ra nhanh, là hậu quả của chấn thương, sâu răng hoặc rạn nứt răng. Vôi hoá thường phát triển trong ống tủy thông qua quá trình viêm, xuất huyết tủy và một ổ vôi hoá có sẵn.
Vôi hóa có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Rất hay gặp trường hợp vôi hóa có thể không hoàn toàn mặc dù trên phim X quang không thấy rõ bất kỳ ống tủy nào và cây trâm độ thuôn .06 có thể được xuyên nhẹ nhàng qua ống tủy chính trong vùng này và sau đó làm rộng ra. Cần biết rằng, kính hiển vi hoặc kính lúp phóng đại lớn là cần thiết, với chất bôi trơn và bơm rửa dồi dào.
Hình. 2_Bây giờ các ống tủy trở nên rõ ràng sau trám bít.
Ngoài ra, đặt phim X-quang không chính xác mà không có bộ phận giữ phim thích hợp trong kỹ thuật song song có thể dẫn đến các phần hình ảnh lệch khỏi tiêu điểm, hoặc bị mờ đi.
Sự tắc nghẽn của ống tủy có tương ứng với vị trí của chỗ cản quang? Nếu đúng như vậy, cái gì là nguyên nhân và bản chất của sự vôi hóa, vị trí của nó ở đâu và nó mở rộng tới mức nào? Vôi hoá là tiên phát, thứ phát hoặc thứ ba, không theo quy luật và diễn ra nhanh, là hậu quả của chấn thương, sâu răng hoặc rạn nứt răng. Vôi hoá thường phát triển trong ống tủy thông qua quá trình viêm, xuất huyết tủy và một ổ vôi hoá có sẵn.
Vôi hóa có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Rất hay gặp trường hợp vôi hóa có thể không hoàn toàn mặc dù trên phim X quang không thấy rõ bất kỳ ống tủy nào và cây trâm độ thuôn .06 có thể được xuyên nhẹ nhàng qua ống tủy chính trong vùng này và sau đó làm rộng ra. Cần biết rằng, kính hiển vi hoặc kính lúp phóng đại lớn là cần thiết, với chất bôi trơn và bơm rửa dồi dào.
Nguy cơ gây tổn thương
Sự vôi hóa hoàn toàn thì khó khăn hơn để vượt qua và chắc chắn làm tổn hại đến câu trúc răng hơn, đặc biệt là khi không gian ống tủy là 3 chiều và vôi hóa có thể tại phần cong của ống tủy. Các hình thái giải phẫu khác nhau, phương tiện hỗ trợ và các dụng cụ là cần thiết cho nhiệm vụ này.
Đoạn ống tủy thẳng hơn và ở phía gần thân răng hơn hiển nhiên là dễ vượt qua hơn nhiều so với đoạn cong phía chóp (Hình. 3 & 4).
Mặt khác, một nguồn sáng đầy đủ và sự phóng đại là cần thiết cho một thị trường thích hợp. Ngoài ra, chiếu ánh sáng đặt trên bề mặt cổ răng mặt ngoài có thể làm bộc lộ các lỗ ống tủy. Các chế phẩm thuốc nhuộm có thể nhuộm màu các thành phần hữu cơ của ống tủy cũng có giá trị trong hỗ trợ thị giác. Ống tủy chính bị xơ hóa thường có bề mặt hơi nâu sẫm màu hơn nhiều và chân bên ngoài có màu trắng hơn. Có các dụng cụ khác nhau để loại bỏ ngà xơ hóa và trong số đó là những dụng cụ quay, ví dụ mũi khoan cổ ngỗng và đầu kim cương siêu âm mịn.
Hình. 3_Các ống tủy phía gần bị vôi hóa phía chóp nơi mà nhà thực hành không thể sửa soạn.
Hình. 4_Các ống tủy bị vôi hóa giờ đã được sửa soạn hết chiều dài làm việc.
Hình. 5_Ống tủy gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên bên trái không thấy rõ ống tủy.
Hình. 6_Trên phim sau điều trị bây giờ nhìn thấy ống tủy gần rất cong.
Thực hiện với sự cẩn trọng
Để mang lại hiệu quả khi thao tác với ống tủy nên thao tác thận trọng hết sức và không nong dũa quá nhanh mà không đánh giá lại các vùng đã loại bỏ vụn ngà và, nếu cần thiết, chụp X-quang để đảm bảo bạn đang đi đúng hướng. Nếu có bất kỳ sự chảy máu nào nên kiểm tra bằng cách sử dụng máy định vị chóp để xác định xem đây có phải là mô tủy hay không hay là đã thủng chân răng. Chuông của máy định vị chóp báo ngay lập tức không phải là một dấu hiệu tốt và với chỉ dẫn trên phim X quang, tiên lượng không tốt nếu đã thủng chân răng. Sửa chữa với MTA hoặc can thiệp phẫu thuật có thể được xem xét nhưng nhổ răng có thể là một lựa chọn ở giai đoạn này và bệnh nhân có quyền được biết tình trạng này. Nếu răng này sẽ là trụ cầu, implant có thể là một lựa chọn thích hợp hơn. Chắc chắn, các vấn đề phải được thảo luận với bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật, cũng như bệnh nhân phải được thông báo về những kết quả và rủi ro có thể xảy ra.
Hình. 4_Các ống tủy bị vôi hóa giờ đã được sửa soạn hết chiều dài làm việc.
Hình. 5_Ống tủy gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên bên trái không thấy rõ ống tủy.
Hình. 6_Trên phim sau điều trị bây giờ nhìn thấy ống tủy gần rất cong.
Thực hiện với sự cẩn trọng
Để mang lại hiệu quả khi thao tác với ống tủy nên thao tác thận trọng hết sức và không nong dũa quá nhanh mà không đánh giá lại các vùng đã loại bỏ vụn ngà và, nếu cần thiết, chụp X-quang để đảm bảo bạn đang đi đúng hướng. Nếu có bất kỳ sự chảy máu nào nên kiểm tra bằng cách sử dụng máy định vị chóp để xác định xem đây có phải là mô tủy hay không hay là đã thủng chân răng. Chuông của máy định vị chóp báo ngay lập tức không phải là một dấu hiệu tốt và với chỉ dẫn trên phim X quang, tiên lượng không tốt nếu đã thủng chân răng. Sửa chữa với MTA hoặc can thiệp phẫu thuật có thể được xem xét nhưng nhổ răng có thể là một lựa chọn ở giai đoạn này và bệnh nhân có quyền được biết tình trạng này. Nếu răng này sẽ là trụ cầu, implant có thể là một lựa chọn thích hợp hơn. Chắc chắn, các vấn đề phải được thảo luận với bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật, cũng như bệnh nhân phải được thông báo về những kết quả và rủi ro có thể xảy ra.
Ngay khi sự tắc nghẽn ống tủy xảy ra ở phía sau đoạn cong, kính hiển vi không thể được sử dụng để nhìn thấy xung quanh chỗ cong thì trám bít dùng cảm giác tay với các đầu trâm được bẻ cong từ trước trở thành lựa chọn duy nhất (Hình. 5 & 6).
Sử dụng dụng cụ có đầu không cắt một cách hết sức thận trọng để tránh thủng chân răng. Tuy nhiên, thủng chóp răng có kết quả tốt hơn so với thủng thân răng, đặc biệt là thủng sàn tủy, vì có ít nguy cơ cho các chất dịch trong miệng đóng vai trò là một nguồn dinh dưỡng cho bất kỳ nhiễm khuẩn ống tủy nào.
Nếu ống tủy hiện diện rõ ràng, có những lý do khác nhau mà các trâm không thể đi hết chiều dài làm việc. Một trường hợp điển hình là mùn ngà. Bơm rửa dồi dào và động tác dũa khéo léo giúp giữ cho đường dẫn ống tủy rõ ràng và thông thoáng. Tạo ra một ống tủy giả, tạo khấc hoặc loe phần chóp răng sẽ dẫn đến phá hủy của cấu trúc răng và làm cho các trâm không theo con đường ống tủy tự nhiên mà chính là con đường sai.
Cách tốt nhất để ngăn tạo đường sai là làm loe ống tủy về phía thân, nó làm giảm độ cong và uốn trâm và sẽ cho phép trâm tự do di chuyển về phía chóp. Tránh các trâm có đầu cắt sẽ dẫn đến ít chọc thủng và ít tạo khấc trong ống tủy hơn và sau đó các trâm tiếp theo lớn hơn bị mắc ở khấc, hậu quả là không hoàn thiện được các ống tủy.
Hình. 7_Phim trước điều trị của rang hàm lớn thứ nhất hàm dưới bên trái với ống tủy chân gần bị vôi hóa phía chóp.
Hình. 8_ Phim sau điều trị cho thấy ống tủy gần cong gập 90 độ.
Hình. 9_Răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên bên trái chứ được trám bít chân răng hoàn toàn và ống tủy phía thân răng uốn cong.
Hình. 10_ Phim sau điều trị cho thấy sự sửa soạn ống tủy và trám bít hết chiều dài làm việc.
Mặc dù trâm quay NiTi đã làm cho nội nha nhanh hơn với đôi tay của nha sĩ, trâm kim loại sẵn có tính đàn hồi và kết quả là nó luôn có xu hướng trở nên thẳng. Tạo khấc có thể tạo ra các ống tủy cong với góc nhọn (chóp và thân) và nguyên do là sử dụng các trâm lớn hơn trước khi đường dẫn được tạo ra, và các trâm theo sau có thể không thể vượt qua (Hình. 7-10).
Hình. 8_ Phim sau điều trị cho thấy ống tủy gần cong gập 90 độ.
Hình. 9_Răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên bên trái chứ được trám bít chân răng hoàn toàn và ống tủy phía thân răng uốn cong.
Hình. 10_ Phim sau điều trị cho thấy sự sửa soạn ống tủy và trám bít hết chiều dài làm việc.
Mặc dù trâm quay NiTi đã làm cho nội nha nhanh hơn với đôi tay của nha sĩ, trâm kim loại sẵn có tính đàn hồi và kết quả là nó luôn có xu hướng trở nên thẳng. Tạo khấc có thể tạo ra các ống tủy cong với góc nhọn (chóp và thân) và nguyên do là sử dụng các trâm lớn hơn trước khi đường dẫn được tạo ra, và các trâm theo sau có thể không thể vượt qua (Hình. 7-10).
Cuối cùng và hiếm khi, một độ cong tương đối nhẹ nhìn thấy trên X-quang có vẻ như khó để xử lý, ví dụ như ống tủy gần-ngoài ở răng 6 hàm trên. Khi kiểm tra trâm, đã tìm thấy sự tháo xoắn nhiều và sự biến dạng cứng.
Điều này rất có thể là do ống tủy không chỉ uốn cong trong mặt phẳng gần-xa, mà còn gập góc ở điểm đó theo hướng ngoài-trong, tức là trâm bị đè ép ở cả ba chiều. Nhắc lại một lần nữa, làm loe ống tủy về phía thân răng, mở tủy theo đường thẳng và bôi trơn, bơm rửa ống tủy dồi dào là cần thiết.
Nếu có bất kỳ sự nghi ngờ nào trong mọi tình huống, chuyển bệnh nhân đến một đồng nghiệp có kinh nghiệm đươc đào tạo sau đại học luôn luôn là quyền lợi tốt nhất của mọi bệnh nhân.
Nguồn: Roots International Journal
0 nhận xét:
Đăng nhận xét